文/全媒體記者章娜 實(shí)習(xí)生孫儀靜

    中國(guó)江西網(wǎng)訊 近日，全省醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)階段性總結(jié)會(huì)召開(kāi)，江南都市報(bào)全媒體記者了解到，截至目前，全省審計(jì)發(fā)現(xiàn)的1688個(gè)問(wèn)題中，審計(jì)涉及的問(wèn)題資金30.9億元中已整改的資金約20.4億元。同時(shí)，省社保中心也公開(kāi)幾起違規(guī)套取醫(yī)?；鸬牡湫桶咐?。人社部門(mén)提醒，目前我省醫(yī)?；鸹轶w系已經(jīng)很健全，違規(guī)套取醫(yī)?；饡?huì)得不償失，嚴(yán)重的還將面臨相關(guān)處罰。

    【通報(bào)】

    全省醫(yī)保審計(jì)發(fā)現(xiàn)1688個(gè)問(wèn)題

    據(jù)悉，截至目前，全省審計(jì)發(fā)現(xiàn)的1688個(gè)問(wèn)題中，已整改到位的問(wèn)題達(dá)1380個(gè)，整改率達(dá)81.8%。審計(jì)涉及的問(wèn)題資金30.9億元中已整改的資金約20.4億元。

    另外，本月中下旬，省協(xié)調(diào)辦將組織各成員單位對(duì)各地進(jìn)行重點(diǎn)抽查。督促各被檢查單位針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，拿出切實(shí)可行的措施，確保問(wèn)題整改到位。我省明確將加大責(zé)任追究和問(wèn)責(zé)力度。對(duì)于濫用職權(quán)、徇私舞弊、貪污截取、擠占挪用和騙取套取社會(huì)保險(xiǎn)基金的行為，按照問(wèn)題性質(zhì)和職責(zé)分工追究責(zé)任，發(fā)現(xiàn)一起就堅(jiān)決糾正和查處一起，絕不姑息。

    違規(guī)辦入院套取醫(yī)?；鸨徽?/strong>

    今年5月，九江醫(yī)保局稽核人員對(duì)A醫(yī)院住院結(jié)算參保人員的醫(yī)療費(fèi)用常規(guī)稽核，發(fā)現(xiàn)陳某某僅在A醫(yī)院住院一天，費(fèi)用達(dá)2000多元，很可疑。經(jīng)調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)該院虛開(kāi)藥品、檢查項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)情況屬實(shí)，并得知病人在該院只做了幾個(gè)簡(jiǎn)單檢查、開(kāi)幾盒錢(qián)藥，在該院住了一晚就回家了。稽核人員到該院財(cái)務(wù)科調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院未按總費(fèi)用金額計(jì)醫(yī)院收入，只將醫(yī)保局統(tǒng)籌支付部分?jǐn)?shù)額列入醫(yī)院收入，掛應(yīng)收款，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用該院未列收入也未按結(jié)算單據(jù)收取現(xiàn)金，未開(kāi)正規(guī)收據(jù)給病人。該院將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的人員辦理入院，并以此套取醫(yī)?；穑瑧?yīng)由病人個(gè)人現(xiàn)金負(fù)擔(dān)的費(fèi)用給予減免的做法，都違法違規(guī)，并要求立即整改。

    根據(jù)有關(guān)規(guī)定，該起案件中違規(guī)套取金額560.97不予撥付，并要求該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題認(rèn)真進(jìn)行整改，并向九江縣人力資源和社會(huì)保障局匯報(bào)，提請(qǐng)按相關(guān)規(guī)定進(jìn)一步處理。

    【案例】

    偽造醫(yī)院發(fā)票參保者被停保半年

    今年2月，瑞昌市醫(yī)保局在審核萬(wàn)元以上大額發(fā)票時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者馮某某的發(fā)票有疑點(diǎn)。

    調(diào)查顯示，患者馮某某，2016年10月23日至11月28日在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院住院，金額為43765元，仔細(xì)查看此發(fā)票顏色偏淡，格式及紋理不是很清晰；入院診斷為慢性大腦供血不足、高血壓、高血脂、癲癇，但患者一年來(lái)并無(wú)個(gè)人就醫(yī)信息。于是稽核人員立即實(shí)地到該院核實(shí)，2016年10月23日至11月28日期間，該院并無(wú)此患者的住院信息。經(jīng)過(guò)追索查詢前幾年的個(gè)人就醫(yī)信息，發(fā)現(xiàn)該人員2015年3月27日至4月9日、同年12月6日至12月25日曾在該院住院，費(fèi)用為29970.38元、26810.03元，經(jīng)與該院聯(lián)系確定此時(shí)間段也無(wú)此人員的住院信息。

    隨后經(jīng)過(guò)與患者溝通了解情況：患者自訴因患高血壓又經(jīng)常在外地，長(zhǎng)期服藥費(fèi)用較大才出此下策。

    醫(yī)?；椴块T(mén)依規(guī)對(duì)馮某某給予停保6個(gè)月；該患者2016年醫(yī)療費(fèi)用43765元不給予報(bào)銷(xiāo)，2015年醫(yī)療費(fèi)用29970.38元、26810.3元的報(bào)銷(xiāo)金額予以追回，并對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)厲批評(píng)教育。

    【提醒】

    參保者切勿弄虛作假鋌而走險(xiǎn)

    根據(jù)對(duì)各地醫(yī)保同仁的探討，全國(guó)各地尤其是上海、北京等醫(yī)療資源集中的大城市，已經(jīng)形成大規(guī)模的制作販賣(mài)假醫(yī)療發(fā)票等醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)材料的灰色產(chǎn)業(yè)鏈，公安、司法部門(mén)已嚴(yán)厲打擊制作販賣(mài)假醫(yī)療發(fā)票的團(tuán)伙和騙保人員，形成強(qiáng)勁震懾力，從源頭上制止了騙保行為的發(fā)生。我省醫(yī)保部門(mén)也提醒廣大參保者，觸犯醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)和違法違規(guī)需承擔(dān)一定的后果，希望不要鋌而走險(xiǎn)。

    另外，有部分民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以免費(fèi)救治為幌子，降低住院標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大檢查、治療項(xiàng)目，人為地增加醫(yī)療費(fèi)用，然后通過(guò)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)套取應(yīng)由病人個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用，從而達(dá)到給病人免費(fèi)救治的承諾。這種套取醫(yī)保基金方式是我們醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核人員稽核民營(yíng)醫(yī)院時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注的一面，也是醫(yī)?；鸹说囊粋€(gè)新的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。（江南都市 報(bào)）